4. sz. melléklet
(Az 1. sz. Adatlap külföldi kiküldetéshez /1. sz. melléklet/ c. nyomtatvány melléklete)
                                                                      I. ENGEDÉLY
a saját gépjármű hivatalos célú használatával kapcsolatos költségek elszámolására
Név,beosztás:  			
Tanszék:		
Kiküldetéshelye:		
Kiküldetés időtartama:	                  -tól                                -ig                         nap/hó	
Nevezett részére saját személygépkocsi igénybevételét engedélyezem az alábbi útvonalon:	
	
A személygépkocsiban utazó személyek száma: ………. fő	
A külföldi útra érvényes felelősség biztosítás kötvényszáma:		

Miskolc, 20…………………….
Az utazó nyilatkozata:
Kijelentem, hogy saját kérésemre veszem igénybe a személygépkocsit külföldi utazásomhoz és a célországra érvényes kötelező gépjármű felelősségbiztosítással rendelkezem. Tudomásul veszem, hogy a személygépkocsi igénybevételével összefüggő a gépkocsiban keletkező bármilyen károsodás bekövetkezése esetén a Miskolci Egyetemet, mint kiküldő szervezetet semmilyen kártérítési vagy kártalanítási felelősség nem terheli.                             	
		kiküldő 	
utazó		(rektorhelyettes)	

II. ELSZÁMOLÁS - 	Átalány szerinti számításhoz és számla alapján történő elszámolásnál üzemanyagfogyasztás elszámolásához (belföldi és külföldi)
Gépjármű típusa:	                                          	Frsz.:		
Megtett út összesen: …………..(km)	Átalány sz. üzemanyag-norma: ………(l/100 km)	
Üzemanyag fajtája: …………. (……….Ft/l)	
Szállított személyek száma: ….. fő	
Sorszám	Név	Beosztás	
1.			
2.			
3.			
Költségszámítás	         Belföld + külföld	
Távolság (térkép szerint)	….……………………..km	
Fogyasztás (norma szerint)	…..……………………. l	
Üzemanyagköltség	….…….………………. Ft	
Üzemeltetési költségtérítés összkm-re (9.-Ft/km)	…….………………….. Ft	
Összes költség	 ……..…………………. Ft	
Miskolc, 20…………………………..
……………………………………	…………………………………
     számfejtő aláírása		            utazó aláírása